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　　近日，根据省医保局关于统一基本医疗保险门诊特殊病种范围的通知要求，结合我市实际，现对我市门诊规定病种范围进行调整，自2024年4月1日起实施。

　　我市门诊规定病种包括特殊病种、慢性病种及省定慢性病，是为减轻患有重大疾病（慢性病）、需要长期门诊治疗的参保人员经济负担而实行的一项门诊报销政策。对于纳入门诊规定病种管理的疾病，参保人员按规定备案后，在门诊治疗发生的医疗费用可按规定病种相应的待遇报销。

　　▶（二）将“耐多药结核病”特殊病种名称变更为“肺结核”，同时将原慢性病种“活动期结核病”调入该病种；

　　▶（三）将“帕金森病”“肝硬化失代偿期”“慢性阻塞性肺疾病”3个原慢性病种调入特殊病种范围；

　　▶（四）将原慢性病种“糖尿病合并高血压”与“糖尿病伴并发症”合并为“糖尿病伴并发症”慢性病种；

　　调整后，我市特殊病种由原16种调增为20种，慢性病种由原19种调减为14种，省定慢性病由原12种调减为7种。

　　恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、血液系统恶性疾病（含再生障碍性贫血）、精神病（含重性精神障碍）、儿童孤独症、癫痫、脑性瘫痪、阿尔茨海默病、慢性肾功能不全（肾衰竭期以上、尿毒症透析）、器官移植抗排异治疗、糖尿病胰岛素治疗、帕金森病、失代偿期肝硬化、慢性阻塞性肺疾病、肺结核、克罗恩病、完全性生长激素缺乏症、脑血管意外后遗症、罕见病（戈谢病、苯丙酮尿症、法布雷病、庞贝病、渐冻症）

　　高血压病伴并发症、糖尿病伴并发症、结缔组织病、慢性病毒性活动性肝炎、顽固性哮喘、冠状动脉粥样硬化性心脏病、重症肌无力、心脏瓣膜置换术后、慢性肺源性心脏病、肝豆状核变性、前列腺增生、甲状腺功能异常、多发性硬化、中枢神经系统良性占位性病变

　　为了方便广大参保群众，本次医保部门会采取无感的形式，将“帕金森病”“肝硬化失代偿期”“慢性阻塞性肺疾病”“活动期结核病”四个原慢性病种已备案人员直接调入相应的特殊病种；将原慢性病种“糖尿病合并高血压”已备案人员直接调入“糖尿病伴并发症”慢性病种。

　　总的来说参保人待遇是提高的。一是报销比例提高，基本医疗保险一档、二档由80%提高至85%-90%，三档报销比例由65%提高至75%；二是年度最高报销限额提高，基本医疗保险一档、二档由5000元提高至30万元（与住院最高报销限额合并计算），三档由2000元提高至20万元（与住院最高报销限额合并计算）；三是特殊病种门诊医疗费用经基本医保报销后，其个人负担的合规医疗费用纳入大病保险累计，达到大病保险起付线的以上部分，按大病保险待遇报销。

　　需要注意的是，根据《金华市基本医疗保险办法》规定，特殊病种门诊在一个医保年度内有500元的起付线，起付线以上的可报销医疗费用按特殊病种待遇报销。

　　起付线是医保基金的起付标准，它指参保人发生医疗费用后，首先要自付一定额度的医疗费用，超出此额度的费用才纳入医保统筹基金报销。当前我市对普通门诊、省定慢性病门诊、慢性病种门诊不设置起付线，对特殊病种门诊和住院设置了一定的起付线。起付线，职工医保参保人员可使用个人账户支付，城乡居民医保参保人员可使用家庭共济个人账户支付，个人账户不足支付的，再由现金支付。

　　▶（二）符合条件的特殊病种和慢性病种参保患者，可向全市二级（含）以上规定病种评审医疗机构副主任及以上专家提出申请，评审通过的，可在医保驻院服务站或社区卫生服务中心（卫生院）等医疗机构备案，备案后待遇立即生效。

　　▶（二）糖尿病伴并发症且需胰岛素治疗的，可同时申请备案慢性病种“糖尿病伴并发症”和特殊病种“糖尿病胰岛素治疗”；

　　▶（四）糖尿病不伴并发症且不需要胰岛素治疗的，无需备案，就诊时直接享受省定慢性病“糖尿病”报销待遇。

　　王大爷，为我市三档参保人，患糖尿病（不伴并发症），长期胰岛素治疗已达三个月以上，按照原政策在基层定点医疗机构就医购药时，享受省定慢性病门诊65%报销比例，每年与普通门诊合并最高报销限额1500元。

　　自2024年4月1日后，王大爷符合“糖尿病胰岛素治疗”特殊病种的备案条件，经备案后，王大爷在门诊治疗使用的胰岛素注射用药，以及注射费、注射针头，年度内起付线元）以上部分按三档特殊病种门诊75%比例报销，每年最高报销限额20万元（与住院合并计算）。如之后出现糖尿病并发症，符合“糖尿病伴并发症”慢性病种的备案条件，相关治疗费用按三档慢性病种门诊65%比例报销，可有效减轻王大爷的医疗费用负担。

　　自4月1日起，原“帕金森病”“肝硬化失代偿期”“慢性阻塞性肺疾病”“活动期结核病”四个慢性病种调整为特殊病种后，参保人员需到市内医保定点二级（含）以上医疗机构、基层医疗机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院等承担公共卫生服务的基层医疗卫生机构）就诊，在市内慢性病定点零售药店购药费用不再纳入统筹基金报销。